Nöroendokrin Tümörlerde

Görüntüleme ve Tedavi

Galyum 68-DOTATATE PET-CT görüntüleme

Lutesyum 177 DOTATATE Tedavisi

 

63D30AF1-D6C8-4352-A74F-48F784C3F73F.jpg

Görüntüleme: Galyum 68-DOTATATE PET-CT

 

Nöroendokrin görüntülemede Galyum 68-DOTATATE PET-CT

 

Nöroendokrin tümör hücrelerinin yüzeyinde somatostatin adı verilen özel bir reseptör (algılayıcı protein) bulunmaktadır. DOTATATE, bu reseptörlere bağlanabilen peptid yapıda bir bileşiktir. Galyum 68 adı verilen radyoaktif madde ile birleştirilerek hastaya verildiğinde PET-CT cihazı ile tümör hücreleri bulunduğu dokular yüksek doğrulukta görüntülenebilmektdir. Hastalığı saptama doğruluğu oranları % 90 düzeyindedir.

 

PET-CT görüntülemede amaç

 

Klinik bulgular ve laboratuvar testleri nöroendokrin tümör kuşkusu taşıyor ise primer odağın saptanması, ayırıcı tanısının yapılması, evresinin ve yaygınlığının belirlenmesi, ameliyat edilebilirliğinin değerlendirilmesi, tedavi için seçeneklerin belirlenmesi, tedavi sonrası takipte nüks edip etmediğinin saptanması, tedavi yanıtı değerlendirilmesi, ilişkili ailesel hastalıkların araştırılması gibi bir çok yararlı uygulaması vardır.

 

Tedavi: Radyonüklid Peptid Reseptör Tedavisi (Lutesyum Tedavisi)

 

Tedavi amacı

 

Diğer tedavi seçenekleri yanında şikayetleri azaltmada ve hastalığın durdurulması veya geriletilmesinde katkı sağlamak amacıyla uygulanır. Dünyada 15 yıldır başarı ile uygulanmaktadır.

 

Tedavi prensibi

 

Somatostatin reseptörü pozitif olan nöroendokrin tümör adı verilen hastalıkta uygulanır. Lutesyum (Lu177) isimli beta ışını yayarak tümör hücrelerini tahrip eden radyoaktif madde kullanılır. Bu amaçla önce galyum 68 DOTATATE isimli madde kullanılarak tümör reseptör yoğunlğu ve tedaviye uygunluğu, hastalık yaygınlığı saptanır.

 

Tedavi işlemi

 

Tedavi radyasyon korumalı özel odada uygulanır.İlaç kol damarından yavaş infüzyon şeklinde 30 dakikada verilir. Böbrek koruyucu ilaçlar radyoaktif ilaçtan 30 dakika öncesinden başlar ve 4 saat sonrasına kadar damar yolu ile verilir. Bulantı giderici ilaçlar ve yan etki önleyici ilaçlar ek olarak uygulanır. Nabız ve tansiyon kontrolleri yapılır. İlk tedavide 1. 4. ve 7. günler radyoaktif ilacın dağımını incelemek için film çekilecektir.

 

Yan etkiler

 

Kısa vadeli:

 

  • Bulantı ( % 30)

  • Kusma (%15), böbrek koruyucu ilaçlara bağlı oluşabilir.

  • Tümör hücrelerinin tahrip olmasına bağlı geçici olarak hastalığa bağlı şikayetler artabilir.

 

Uzun vadeli:

 

  • Böbrek hasarı oluşabilir, ancak oranı % 5 in altındadır. Ciddi hasar oluşma riski % 1 in altındadır.

  • Kan tablosu bozulabilir. Geçicidir. Kan vermek gerekebilir.

  • Karaciğerde hastalık belirgin ise karaciğer hasarı oluşabilir.

  • Saç dökülmesi olabilir ( % 65). Tedavi sonrası düzelir.

  • Kemik iliği yetmezliği (myelodisplastik sendrom) gelişebilir (% 0.6).

 

Tedavinin katkısı ve beklentiler

 

Şikayetlerin azalması ve hastalığın durması % 70 den fazla bir hasta grubunda sağlanmaktadır. Tümörde küçülme % 30 hastada oluşmaktadır.

 

Tedavi sonrası izlem

 

İki ay ara ile uygulanacak 2 kür sonrası galyum 68 DOTATATE PET/CT tetkiki ile yanıt durumu değerlendirilir. Gereklilik halinde bu amaçla tomografi, ultrasonografi veya MR tetkiki yapılabilir. Yanıt var ise 2 veya 3 kür daha uygulanır. Şikayetlerin azalması ve hastalığın durması % 70 den fazla bir hasta grubunda sağlanmaktadır. Tümörde küçülme % 30 hastada oluşmaktadır. 

Hasta seçiminde neler önemlidir? 

 

  1. Klinik ve moleküler özellikler

  2. Somatostatin reseptör varlığı tespiti için Galyum 68-DOTA PET/CT

  3. Böbrek fonksiyonu

  4. Kan tablosu

  5. Karaciğer tutulumu

  6. Karaciğer dışı tümör yükü

  7. Ki-67 indeksi / tümör derecesi

  8. F-18 florodeoksiglükoz (FDG) PET / BT durumu

  9. Tümör dinamikleri (katlama süresi, yeni lezyonlar)

  10. Karnofsky performans skoru (KPS) veya ECOG ölçeği

  11. Kilo kaybı

  12. İlk tanı zamanı

  13. Tümör fonksiyonel aktivitesi

  14. Önceki tedaviler

Lutesyum Tedavi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

 

Verilen radyoaktif maddenin büyük bir kısmı idrarla atılmaktadır. Ayrıca radyoaktif madde miktarı radyoaktif bozunum süre ile vücudunuzda kalacak ve çevrenizde bulunanlar radyasyona maruz kalacaktır. Sizin için yararlı ancak ailenizde ve çevrenizdeki diğer kişiler için gereksiz olan radyasyonu önlemek sizin sorumluluğunuzdadır.

 

Çevrenizdekilerin gereksiz radyasyona maruz kalmasını önlemek için üç temel kural vardır:

 

Mesafe: Radyasyon uzaklıkla azalır.

Zaman: Çevrenizdekilerin radyasyona maruz kalma süresi azaltılmalıdır.

Temizlik: Temizlik kurallarına uyulması çevreye bulaşma olasılığını azaltır.

 

Gereksiz radyasyon almalarını önlemek için yakınlarınız ve çevrenizdeki kişiler için bazı konulara dikkat etmeniz öneriyoruz:

 

Hastaneden çıkışta vücudunuzdaki radyasyon belirgin olarak azalmış olacaktır. Ancak: -1 hafta süre ile tuvalet sifonuna iki defa basınız ve el temizliğine önem veriniz. Mümkünse ayrı tuvalet kullanınız. -4 gün süre ile çocuk ve hamilelerle yakın ve sık temastan kaçınınız. -1 hafta süre ile çocuk ve hamilelerle serbest temas etmeyiniz. -3 gün süre ile diğer erişkinlerle yakın temastan uzak durunuz. -3 gün süre ile yatağınızı başkası ile paylaşmayınız. -3 gün süre ile iç çamaşır ve havlularınız ayrı yıkayınız. -2 gün süre ile toplu taşıma kullanmayınız.

 

Standart lutesyum tedavisi 3 ay ara ile 4 kez uygulama biçimindedir. Hastaya ve hastalık durumuna göre değişebilmektedir.

 

Tedavinin 1. 4. Ve 7. gününde sintigrafi ile verilen radyoaktif maddenin vücut tutulum ve dağılımı değerlendirilir.

 

1.ayda kan tahlili ile değerlendirme yapılır.

Nöroendokrin Tümör Nedir?
Nöroendokrin Tümör Nedir?

Somatostatin adı verilen algılayıcı protein (reseptör) içeren özel bir hücre tipine sahip, bazıları hormon salgılayan tümörlerdir. Sıklıkla pankreas ve mide barsak sistemi olmak üzere akciğer ve birçok farklı doku veya organdan köken alabilir. Bazı kötü seyirli tiroid kanserleri de bu reseptörleri taşıyan kanser türlerindendir.

Nöroendokrin tümörlerin tipleri
Nöroendokrin tümörlerin tipleri

Endokrin kökenli ve endokrin kökenli olmayan olarak iki grup tümör vardır. Endokrin kökenli olanlar: Pankreas, tiroid, hipofiz, gastrointestinal, abdominal ekstra-adrenal ve adrenal kökenli olabilmektedir.

Nöroendokrin tümörler tipleri
Nöroendokrin tümörler tipleri

Endokrin kökenli ve endokrin kökenli olmayan olarak iki grup tümör vardır. Endokrin kökenli olmayanlar: Menejion, melanom, lenfoma, mem kanseri, merckel hücreli kanser ve astrositom olarak gruplanabilir.

Hastalık Bulguları Nelerdir?
Hastalık Bulguları Nelerdir?

Çoğunlukla belirti vermeyen bu tümörler, bazen bulunduğu yere ve salgıladığı hormona göre çarpıntı, yüzde kızarma, ishal, karın ağrısı, nefes darlığı gibi şikayetler oluşturabilir. Uzun süre farklı bulgu ve şikayetlerle yanlış teşhisler konulabilmekte ve tanı gecikmeleri olabilmektedir.

Tanı koymak zordur
Tanı koymak zordur

Tanı zorluğu nedeniyle hastalık geç saptanabilir. Farklı ve yanıltıcı bulgular verebilmesi nedeniyle hastalık zebra olarak sembolize edilmektedir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?
Tedavi seçenekleri nelerdir?

Cerrahi, SMS analog tedavisi, immunoterapi, interferon, tirozin kinaz inhibitör tedavisi, kemoterapi, intrarteriyel kemoembolizasyon tedavisi uygulanan tedavi yöntemleridir. Bu kanser türünde radyoaktif tedavilerde son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır, peptid reseptör radyonüklid tedavi (PRRT) olarak da isimlendirilmektedir.

Peptid Radyonüklid Reseptör Tedavisi
Peptid Radyonüklid Reseptör Tedavisi

Bu tümörlerin hücre yüzeyinde somatostatin adı verilen protein (peptid) yapıda reseptörler bulunur. Tedavi öncesi tümörlerdeki bu reseptörlerin yaygınlığı ve dokudaki miktarı PET/CT tetkiki ile görüntülenir. Tedavide damar yolu ile verilen radyoaktif peptidler hedeflenen hücrelerin üzerine yapışarak yüksek miktarda ışın yayarlar ve kanserli hücreleri tahrip edebilirler. Somatostatin reseptor alt tip 2 üzerinden etki oluşmaktadır.

Lutesyum hangi hastalara verilebilir
Lutesyum hangi hastalara verilebilir

Nöroendokrin tümör tanısı almış hastalarda diğer tedavi seçenekleri yanında şikayetleri azaltma ve hastalığın durdurulması veya geriletilmesi amacıyla uygulanır. Genellikle lutesyum (Lu177) DOTATATE radyoaktif maddesi kullanılır, ayrıca yttrium 90 DOTATATE de kullanılabilir. Hastalık durumuna göre kullanılacak madde seçilebilir. Dünyada yaklaşık 15 yıldır başarı ile uygulanmaktadır.

Hasta seçimi
Hasta seçimi

Etkin bir tedavi için hasta seçiminde birçok faktör göz önüne alınmalıdır.

Hastalığın Tanısında PET-CT
Hastalığın Tanısında PET-CT

Tanı genellikle tümörün ana odağı ve/veya metastazının görüntüleme yöntemleri ( ultrason, bilgisayarlı tomografi, MR) saptanması ve histopatolojik inceleme ile konulur. Eğer hastada şikayet yoksa görüntüleme yöntemleri ile tesadüfen tespit edilebilir. Endoskopi, kolonoskopi, endoskopik ultrasonografi hastalık odağını saptayabilir. Somatostatin reseptör sintigrafisi ve galyum 68 PET/CT tetkikleri hastalık odağını ve yaygınlığını saptar.

Standart PET-CT ve Galyum 68 PET-CT
Standart PET-CT ve Galyum 68 PET-CT

Glukoz kullanımı temelindeki standart PET-CT yerine bu hastalıkta somatostatin reseptörlerine yönelik Galyum 68 PET-CT kullanılır. Yüksek hassasiyetle hastalık yaygınlığını saptar ve tedavi planlamada yol göstericidir.

Lutesyum yan etkileri nelerdir?
Lutesyum yan etkileri nelerdir?

Radyoaktif madde böbreklerden atıldığı için böbrek hasarı oluşabilir, ancak oranı % 5 in altındadır. Ciddi hasar oluşma riski % 1 in altındadır. Kan tablosu bozulabilir, geçicidir. Karaciğerde hastalık belirgin ise karaciğer hasarı oluşabilir. Saç dökülmesi olabilir ( % 65), tedavi sonrası düzelir. Kemik iliği yetmezliği (myelo- displastik sendrom) gelişebilir (% 0.6). Tedavi sırasında kullanılan böbrek koruyucu ilaçlara bağlı bulantı ( % 30), kusma (%15) oluşabilir.

Tedavi yanıtını değerlendirme
Tedavi yanıtını değerlendirme

Lutesyum veya diğer tedavilerin yanıtını değerlendirmede en iyi yöntem Galyum 68 PET-CT tetkikidir. % 30 parsiyel veya tam objektif yanıt görülür. Yüksek reseptör afinitesi var ise sağkalım ve yaşam kalite avantajı oluşmaktadır Yukarıdaki resimlerde pankreas başında ameliyat edilemeyen tömürü olan hastamızda damar içi 1 kür tedavi sonrası belirgin tedavi yanıtı görülmektedir. 4 kür sonrası hasta opere olmuş cerrahi sınır negatif olarak bulunmuş ve takibe alınmıştır.

Metastatik nöroendokrin kanser
Metastatik nöroendokrin kanser

Pankreas nöroendokrin tümörünün karaciğer, kemik metastazlarında 2 kür Lutesyum tedavisi sonrası parsiyel yanıt aldığımız olgumuz.

Metastatik nöroendokrin kanser
Metastatik nöroendokrin kanser

Pankreas nöroendokrin tümörünün karaciğer, kemik metastazlarında 2 kür Lutesyum tedavisi sonrası parsiyel yanıt aldığımız olgumuz.