Kanserde Moleküler Tanı ve Tedavi

Prof.Dr. Akın Yıldız

Kanser tedavisinin ilk aşaması 

iyi görüntülemedir...

  • LinkedIn Sosyal Simge
  • Facebook
  • YouTube
  • Instagram

Nükleer Tıp ve Radyoloji Uzmanı

Onkolojik Görüntüleme

HASTALIK KANSER Mİ
?

2

KANSER HANGİ EVREDE
?

3

TEDAVİ NASIL 
PLANLANMALI
?

4

TEDAVİYE YANIT ALINDI MI
?

5

HASTALIK NÜKS ETTİ Mİ
?

Tıbbi görüntüleme nedir?

Görüntüleme teknolojilerinin doğuşundan bugüne yüz yıldan fazla bir süre geçti ve son 30 yılda gelişmeler oldukça hızlanmış durumda. Ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT veya CT) ve manyetik rezonans görüntüleme MRG (halk arasında emar) gibi sıkça kullanılan ve bilinen yöntemler oldukça eski yıllarda icat edilmiş teknolojilerdir. İlk USG 1949 da uygulanmış, ilk insan beyninin tomografik görüntüsü 1971’de elde edilmiş, ilk pozitron emisyon tomografi (PET) görüntüleri ise 1976 da kaydedilmiştir. Aradan geçen yıllar içerisinde bilgisayar teknolojilerinde izlenen baş döndürücü hız günümüzde hem hastalar hem de hekimler açısından büyük kolaylıklar ve yeni olanaklar sağlamış durumdadır.

Moleküler görüntüleme nedir?

Moleküler görüntüleme, hastalıklarda oluşan hücre ve molekül düzeyindeki bozuklukların görüntülenmesidir. Böylece hücre fonksiyonunda oluşan değişikliklerin incelenmesi, hesaplanması, ayrıntılı tanımlanması mümkün olmaktadır. Görüntülenecek olaya özgü madde dış ortamda işaretlenir. Şeker, protein, yağ gibi temel yapı ve enerji maddeleri bu amaçla kullanılabilir. İşaretleyicilerin vücutta tutulduğu ve dağıldığı noktalar hassas algılayıcı cihazlarla ve bilgisayarlar yardımı ile görüntüler haline getirilir. İşaretlemede radyoizotoplar, manyetik parçacıklar, ses dalgaları ve görülebilir ışık kullanılabilir. Pozitron Emisyon Tomografi (PET/CT), Tek Foton Emisyon Tomografi (SPECT), Manyetik Rezonans (MRG) ve Ultrasonografi (USG) gibi cihazlar işaretli maddelerin bulunduğu yerleri saptarlar.

 

Kanser, kalp ve beyin hastalıkları başta olmak üzere tüm çok çeşitli hastalık gruplarında moleküler görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Moleküler görüntülemelerde çoğunlukla bilgisayar yardımı ile hesaplamalar ve ölçümler de yapılabilmekte, sayısal verilerle daha objektif değerlendirme ve tedavi sonrası karşılaştırmalar yapılabilmektedir. Tüm bu incelemeler hastaya zarar vermeden (non-invaziv) ve kolayca tüm yaş gruplarında uygulanabilmektedir. Bazı tekniklerde radyoaktif maddeler kullanılır, ancak radyasyon miktarı oldukça düşüktür. Ancak önlem olarak acil durumlar dışında hamilelere uygulanmamaktadır.

Tıbbi görüntülemede kullanılan radyasyon zararlı mıdır?

Tıpta kullanılan teşhis amaçlı radyasyon oldukça düşük düzeylerdedir, ancak düşük düzey radyasyonun doza bağımlı olmayan, tahmin edilemez etkileri söz konusudur. Tıpta kullanılan radyasyonun yaklaşık yarısı BT’den, dörtte biri Nükleer Tıptan gelmektedir. MR ve USG cihazlarında radyasyon kullanılmaz. Alınan radyasyon dozu milisievert (mSv) birimi ile ölçülmektedir.

BT tetkiklerinde genel olarak doz 1-10 mSv arasında değişmektedir. Bir akciğer filmi 0.01 mSv, mamografi 0.5 mSv, akciğer tomografisi 7 mSv, tüm karın incelemesi 20-30 mSv, kalp ve damar incelemesi 80 mSV gibi değişken dozlarda olabilmektedir. Ancak kalite standartlarına uymayan, ayarı düzenli yapılmamış cihazlarla aynı işlem için 10-20 kat fazla radyasyona maruz kalınabilmektedir. Tıbbi görüntülemeden alınan radyasyon dozu 1996 da 1.2 mSv 2010’da 2.6 mSv doza yükselmiştir. 

En korkulan ve bilinen etki radyasyonun kansere yol açacağı düşüncesidir. Bu konudaki bilgiler atom bombasına maruz kalanlarda yapılan uzun süreli takipler sonucu elde edilmiş tahminlere dayalıdır. Atom bombasına maruz kalanlarda 100 mSv altında kanser riski artışı saptanmamıştır. Ancak yine olasılık hesaplarına dayalı olarak 10 mSv dozdaki BT ile kanser riskinde 1/2000 artış olabileceği tahmin edilmektedir.

Radyasyon korkusu konusundaki en ikna edici yaklaşım radyasyon riskinin gündelik yaşamımızdaki diğer ölüm ve hastalık riskleri ile karşılaştırılmasıdır; 7 saatlik bir uçak yolculuğu ile 0.02, doğal ortamdan yılda 2.4-3.1 mSv doz alınmaktadır. En az 15 kez tomografi yapılmış 23 000 genç hasta üzerinde yapılan araştırmada BT kullanımı nedeniyle oluşacak kanser ve yaşam riski kişinin hastalığı nedeniyle yaşadığı riske göre 35 kat az olduğu saptanmıştır.

Tanı için az da olsa kanser olma riskine girilmeli midir?

Uzun deneyimler sonucu elde edilmiş temel prensiplere uygun olarak günümüzde doğru hastaya doğru tetkiki uygulayarak, gereksiz uygulamadan kaçınarak tıbbi görüntülemenin getireceği risklere göre yararlarının çok daha fazla olduğu açıktır. Radyasyona bağlı olarak görülen kanserler en az 5-10 yıllık sessiz bir oluşma dönemi geçirirler. Oysa 3 damar hastalığı olan kişilerin yalnızca ilaçla tedavi edilmesi durumunda 5 yılda yarısı hayatını kaybeder. Nükleer Tıpta uygulanan kalp sintigrafisinde kalpte kanlanma bozukluğu bulunanlara uygulanacak girişimlerle yaşam süresi değişmektedir. 1999-2004 yılları arasında kadınlarda yapılan meme taraması (mamografi) erken tanı sağlayarak kadınların meme kanserinden ölüm oranı % 24 azaltmıştır. PET/CT tetkiki tanı ve tedavi yaklaşımını üç hastadan birinde değiştirmektedir. PET/CT başka tetkik yapılmasını % 77 olguda engellemektedir. Normal bir koroner CT anjiografi % 90 başarı ile koroner kalp hastalığı varlığını dışlamaktadır. 1991-2004 yılları arasında medikal görüntüleme kullanılarak ortalama olarak yaşam beklentisi 2.37 yıl artmış olduğu hesaplanmıştır.

Ancak cihazların çok uluslu dev şirketlerin tekelinde olduğunu, yalnız cihazlarla değil tetkik ilaçları (kontrast maddeler) gibi yan ürünlerle de aşırı ve gereksiz kullanımın teşvik edildiğini de unutmamak ve bilimsel kullanım standartları yanında meslek ahlakına sıkıca sarılmak gereklidir.

Görüntülemenin geleceği

Görüntüleme teknolojileri tıbbi terimle ifade edersek giderek daha non-invaziv (yani daha az zararlı) olma eğilimindedir. Yöntemler daha kolay, daha hızlı, daha az can yakan, organ ve dokularda zarar oluşturmayan formlara doğru evrilmektedir. Bunun yanında, daha kısa zamanda daha çok bilgi, daha fazla ayrıntı sağlamaya doğru yönelim söz konusudur. Özellikle moleküler ve hibrid (melez, örneğin PET-CT gibi) görüntüleme sistemleri hem daha ayrıntılı hem de doku ve organların nasıl çalıştığına dair verileri sağlama konusunda büyük adımlar atılmasına zemin hazırlamıştır. Artık görüntüler yalnızca bir organın ve hastalığın yol açtığı leke, ur gibi şekilsel (morfolojik) değişiklikleri değil organların nasıl çalıştığını, hastalığın hangi doku ve hücreleri etkilediğini, bazen de hücrelerin yüzeyinde hangi proteinlerin olduğunu göstererek hastalıklar hakkında moleküler düzeyde önemli bilgiler ve ipuçları sağlamaya başlamıştır. Görüntüleme giderek daha fazla kullanılmaktadır. Örneğin ABD’de BT kullanımı son 20 yılda 20 kat artmıştır. BT her yıl % 10 artarak kullanılmaktadır. Öte yandan ABD’de yapılan bir çalışma çekilen BT’lerin 1/3 ünün gereksiz olduğunu da ortaya koymuştur. Tıbbi görüntüleme uygulamaları ABD için yıllık 100 milyarlık ek sağlık maliyeti oluşturduğu da bir gerçektir.Ülkemizde kişi başına düşen BT cihazı 14, MR cihazı 7, PET-CT 1.5'dir. BT tetkiki uygulama oranı yılda bin kişide 95 kadardır, yüksek gibi görülmekle birlikte batıdaki kullanımının altındadır (binde 131). Ancak ülkemizde cihaz başına kullanım oranı batıdan daha yüksektir.

Please reload

PET-CT nedir?

İki modern teknolojinin bir araya getirildiği kapsamlı bir tıbbi görüntüleme sistemidir.

Kanserli hücrelerin normal hücrelerden en önemli farkı hızlı ve kontrolsüz çoğalmalarıdır. Yüksek faaliyet gösteren hücrelerin enerji ihtiyaçları da normalden fazladır. Hücrelerin bu süreçte kullandığı maddeleri (şeker, protein ve bazı özel yapı taşları) görüntüleyebilirsek canlı organizmadaki kanserli dokuları da bulabiliriz. PET/CT cihazı bu mantık temelinde çalışır. 1990’larda PET (pozitron emsiyon tomografi) olarak kullanılan cihazın 2001 yılında CT (bilgisayarlı tomografi) ile birleştirilmesi ile yöntemin başarısı önemli ölçüde artmıştır. Başlıca kullanım alanları; Kanser kuşkusu olan dokunun saptanması: PET/CT cihazının ilk kullanım alanlarından biridir. Cihazın ilk resmi kullanımı ABD’de 1998 yılında akciğerdeki kanser kuşkusu taşıyan bulguların değerlendirilmesidir. Düşük çoğalma potansiyeli olan (düşük dereceli) kanserler, bazı özel kanser hücre tiplerinde (müsinöz adenokanser) ve 1 cm altındaki tümörlerde başarısı nispeten düşüktür. 

PET-CT ne sağlar?

Hastalıkların vücutta hangi doku ve organları etkiletiğinin göstermekle kalmaz, hastalığı oluşturan hücrelerin canlılığını da tüm vücudu tarayarak saptayabilir. Böylece hastalığın aktif olup olmadığını da değerlendirmek mümkün olur. Tedaviye ne kadar yanıt alındığını anlamayı sağlar.

PET-CT nasıl uygulanır?

En yaygın olarak kullanılan yöntem radyoaktif Flor 18  glikoz (şeker) ile bağlı glikoz damar yolu ile verilmesi ve tüm vücudun taranmasıdır. Şekeri yüksek oranda kullanan kanserli doku, kalp kası, beyin dokusu gibi alanlarda tutulması ve bunun PET/CT cihazı ile saptanması temeline dayanır.

PET-CT nerelerde kullanılır?

1.Kanser
• Kanser şüpheli kitlelerin kanser dışı hastalıklardan ayırt edilmesine yardımcı olur.
• Kanser kuşkulu kitlelerin aktif ve canlı alanlarından parça alınmasında yol göstericidir.
• Kökeni bilinmeyen kanserlerin saptanmasında faydalıdır.
• Kanser tanısı konulduktan sonra yayılımının saptanmasında en başarılı yöntemdir.
• Kanserli hastaya doğru tedavi yaklaşımını belirlemede, gereksiz girişimleri veya ameliyatları engellemede önemli rol oynar.
• Kanser ilaçlarının etkinliğinin belirlenmesine katkı sağlar.
• Kanser tedavisi sonrası yanıt durumunu belirlemede önemlidir.
• Işın tedavisinin doğru planlanmasına katkı sağlar.
• Kanserde nüksü kuşkusunu aydınlatır.
• Işın veya ameliyat gibi tedaviler sonrası oluşan değişikliklerin gerçek hastalık durumundan ayırt edilmesinde önemli yeri vardır.
2. Kalp hastalıkları:
• Kalp kasında canlı doku varlığını saptar.
• Kalp damar değişimi ameliyatından (by-pass) yarar görülüp görülmeyeceğini öngörür, tedavi kararında yol göstericidir.
3. Beyin hastalıkları:
• Sara hastalığına yol açan odağın belirlenmesinde yardımcıdır.
• Ameliyat edilebilen sara hastalarında hastalıklı alanı saptayarak cerraha yol gösterir.
• Bunama (Alzheimer) hastalığının erken saptanmasını sağlar.
• Bunamaya yol açan hastalıkları birbirinden ayırt etmede yararlıdır.
4. Diğer hastalıklar
Enfeksiyon (mikrobik), inflamasyon, granulomatöz (sarkoidoz), otoimmun (IgG ilişkili hastalık) gibi hastalıklar, nedeni bilinmeyen ateş.

Kanserde PET-CT neden önemlidir?

Kuşkulu kitlede kanser varlığının saptanması: PET-CT cihazının ilk kullanım alanlarından biridir. Cihazın ilk resmi kullanımı ABD’de 1998 yılında akciğerdeki kanser kuşkusu taşıyan bulguların değerlendirilmesidir. Düşük çoğalma potansiyeli olan (düşük dereceli) kanserler, bazı özel kanser hücre tiplerinde (müsinöz adenokanser) ve 1 cm altındaki tümörlerde başarısı nispeten düşüktür.
Kanser kuşkusu olan dokudan parça alınması: Kanserli doku aşırı ve kontrollsüz çoğalma nedenyile kendi yapısında hasar oluşturabilir. Hasarlı alandan alınacak parçalar sonuç vermez, PET-CT canlı hücrelerin yoğunlaştığı alanları gösterir ve biopsiye rehber olur.
Kanser yaygınlığının değerlendirilmesi: PET-CT teknolojisi, kanser tanısı konulan hastanın ilk aşamadaki hastalık yaygınlığını değerlendirmede (tibbi terimle evrelendirme) birçok kanser türünde başarı ile kullanılmaktadır.
Tedavi yaklaşımının belirlenmesi: Ortalama olarak üç hastadan birinde PET sonrası tedavi yaklaşımı değişmektedir. Bazen ağır bir cerrahi uygulama yerine ilaç tedavisi yapılabilmekte ve gereksiz bir cerrahi önlenebilmektedir. Bazı durumlarda ise PET-CT uzak yayılımları olduğu düşünülen hastada yayılım olmadığını göstererek ilaç tedavi kararı yerine ameliyatla kanserli dokunun çıkarılması kararına yol açabilmektedir.
Kemoterapi yararının erken saptanması: Kanser ilaçları yan etkileri azımsanmayacak ilaçlardır, uygun ilacın kullanılması hem gereksiz yan etkilerden kurtaracak hem de kanserli dokuya doğru ilaçla ve erken müdahale ile hastalığı engelleme şansı yakalanabilecektir.
Tedavi yanıtının belirlenmesi: İlaca cevap hem yapısal değişim hem de hücresel aktivite şiddeti sayısal olarak ölçülerek değerlendirebilmektedir. Canlı kanser hücresinin varlığı ile tedavi etkinliği saptanmaktadır.
Işın tedavi planının yapılması: Radyoterapi ya da ışın tedavisinde radyasyon verilecek canlı tümör hücresi alanları PET-CT ile yapılacak haritalama ile daha doğru ve etkili tedavi şansı verebilmekte ve gereksiz olarak sağlıklı dokulara verilebilecek ışını engelleyerek yan etkilerin azalmasını sağlayabilmektedir.
Hastalık nüksünün erkenden belirlenmesi: Tedavi kürleri tamamlandıktan sonra hastalar tümörbelirleyicileri veya ultrason ve tomografi gibi  yöntemler ve kan tahlilleri ile takip edilir. Bu yöntemlerde kuşkulu durum oluşursa canlı kanser hücrelerinin yeniden ortaya çıktığı ve yaygınlığı PET-CT yöntemi ile başarı ile saptanır.
Please reload

Tel: 4442112

© 2013 Web tasarımı Akın Yıldız

Yazı ve tııbi görüntülerin tüm hakları saklıdır. İzinsiz alıntı yapılamaz.